【观点】决不能忽视——新冠肺炎患者治愈后的康复之路!
阅读【1544】 日期【2020-08-14】
近两个月以来，我们一直牵肠挂肚疫情的发展情况，何时可以恢复正常？现在看来已经胜利在望，这一切都归于奋战在一线医务工作者的艰辛付出和全国人民空前团结、鼎力配合的结果。
即将取得这场战“疫”胜利的时候，我们不能忽略了新冠肺炎治愈患者日后的康复指导和对社会心理的疏导，其实一场新的战役才开始拉开帷幕......
以下这段采访自述节选自武汉一个新冠肺炎康复者的出院采访内容，其中他这样说道：
现在身体状况怎么样？
患者：今天是我出院第6天了，不能干重活，不能运动量过大，但身体一天比一天好了，就是说话有一点气喘吁吁，深呼吸会有一点的困难，普通的、正常呼吸是没问题。我家就在武汉，其实现在自己都可以照顾自己，父母也在照顾我。但我很少出门，不能跑步但是说走路可以走很长时间。
肠胃还是不舒服吗？
患者：消化功能还是不好。昨天吃了一点饺子，就胃反酸，胃胀气，到现在还是的。
出院感觉怎么样？
患者：我是中午出的院，当时我特别想吃热干面，太久没吃了，然后就走着去吃热干面了，吃了半碗。当时可以自己走，但走不快，刚出院时走几步，腿上的肌肉还会抽筋，腿没有什么力气，我妈妈那么大岁数了，她走的都比我快。其实我没有自我感觉良好，包括出院之后都感觉不是很好，因为我躺在床上差不多有超过20天的时间了，躺太久了，没有什么运动量。
这位年轻小伙子的自述让肠道君感到应该为出院后的患者和照顾出院患者的家属们支支“康复”招～
我们知道在新冠肺炎临床治疗中肠道微生态制剂发挥着重要作用。在国家卫生健康委员会多版的新冠肺炎诊疗方案中都有提及肠道微生态制剂参与2019新型冠状病毒治疗方案相关内容：“......可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染"。
传染病诊治国家重点实验室主任、中国工程院院士李兰娟院士，在接受浙江新闻客户端记者连线采访时也表示，“对重症患者，我们在H7N9有比较好的经验，叫“四抗二平衡”。首先是抗病毒治疗，第二是抗休克治疗，第三是抗低氧血症以及多器官功能衰竭，第四是抗继发感染。还要两平衡，第一个平衡是维持水电解质酸碱的平衡。第二个是微生态的平衡，病毒感染以后，往往也有微生态平衡打破，导致细菌继发感染，所以微生态平衡能够减少继发感染。所以这一套方案和方法，在救治新型冠状病毒感染的重症病人当中，还是非常行之有效的。”
其实肠道微生态在治愈患者出院后的康复中也终将扮演着重要的角色，大众特别是新冠肺炎康复患者必须了解和重视肠道（重点是肠道菌群，肠道屏障）在人体免疫方面发挥的作用。许多研究已表明肠道菌群平衡对于全身免疫力（肠道是免疫系统中心）、肺部健康（肠-肺轴）至关重要。
人体最大的免疫系统就是我们的消化系统，肠道则更是免疫系统的中心，人体80%的抗体由肠道免疫细胞产生，70%的免疫细胞都在肠道，70%免疫球蛋白A来源于肠道，我们要避免被冠状病毒传染，就要靠免疫力强大的消化系统来防御。
提高免疫力可以降低被新型冠状病毒感染的可能。当新冠病毒侵入人体的时候，如果免疫力足够强大，免疫系统就会将其清杀。
提高免疫力可以让已经感染新冠病毒的病人康复。鉴于当前并没有针对性的治疗药物，所以康复就必须依靠病人的免疫力。
提高免疫力可以帮助出院患者早日回归正常生活作息和参加工作。当新冠肺炎被治愈后，许多患者处于自限性疾病的恢复阶段，产生抗体有早有晚。年轻人身体好产生抗体就比较早，老年人产生抗体比较晚。在产生抗体之前身体里可能还存在很少量的病毒，就会出现个别出院患者病毒核酸检测复阳，这个时候就需要靠自身免疫力去彻底清除。
而提高免疫力、发挥免疫力最大作用离不开一个重要角色：肠道菌群。
肠道菌群平衡、肠道屏障完整，才能保证免疫细胞“军队”时刻做好准备，微生物与肠道上皮细胞的相互作用是双重的，有些被认为是病原体，而另一些被认为是共生的，肠道包含着人体中最大、最多样化的微生物和抗原。
1、 肠道菌群可以促进肠道黏膜免疫系统的发育和成熟
这一作用具有年龄依赖性，在新生儿和婴儿期尤为重要，能够对以后许多免疫反应的结局起决定作用。研究发现新生期动物出生后即具备形成分泌型免疫球蛋白（SIgA）应答能力，其反应强度取决于肠道菌群刺激的能力；同样，婴儿中观察到的情况与之类似。目前认为，肠道菌群可能是促进出生后肠道黏膜免疫系统发育和成熟的（原始）基本因素。
2、 肠道菌群对全身免疫系统的作用
肠道菌群不仅对肠道黏膜免疫系统的发育和激活有重要作用，同样，对肠道外全身免疫系统也有重要作用。肠道内的共生细菌，特别是革兰氏阳性细菌，在支持呼吸道对流感病毒感染的合适免疫应答方面起重要作用。
远端黏膜和外周免疫细胞可以直接暴露于肠道细菌的某些组分和代谢产物中，这些物质可以激活模式识别受体（比如Toll样受体），帮助维持正常的免疫调节。
也有研究提示，B 细胞产生抗体（包括IgG、IgM 和IgA）之前接受肠道细菌或其产物刺激
是必需的，并且抗体产生多少取决于定植细菌的性质。
肠道微生物产生的丁酸、乙酸和丙酸等短链脂肪酸，通过血液循环进入到肺部组织；未被代谢的短链脂肪酸能进入外周血液循环系统和骨髓进一步影响其免疫细胞的发育；骨髓来源的免疫细胞在远端身体部位如肺组织引发免疫反应；微生物代谢产物脱氨基酪氨酸(DAT)通过增强I型干扰素(IFN)反应来保护宿主免受流感病毒感染。
除了短链脂肪酸、脱氨基酪氨酸外，已知有免疫调节作用的肠道微生物代谢产物还包括吲哚衍生物的产物，膳食色氨酸代谢产物，烟碱，多胺，尿黄素和丙酮酸等。
此次武汉疫情引起的新冠肺炎，在四个方面造成肠道屏障损伤，一方面病毒感染，本身引起免疫破坏，有可能降低了肠道菌群多样型和丰富性；第二方面肺炎发生，肺功能受损可能导致内脏低灌注和肠道缺氧，影响肠道功能和屏障；第三方面，抗菌药物是治疗感染性疾病的基石，但治疗的同时也破坏了肠道的固有菌群，引发胃肠道功能障碍，如腹胀、腹泻、黏膜屏障损伤等；最后一方面危重症患者，肠道屏障受到多方面因素影响，如缺血、应激、药物、肠内肠外营养等，机械通气也是菌群动态的一个影响因素，很有可能因为它是院内感染的一个易感因素。
肠道菌群是肠道四道屏障（生物屏障、化学屏障、机械屏障和免疫屏障）其中之一，属于生物屏障。
肠道屏障的破坏（肠漏）是许多疾病广泛接受的病理生理学概念。比如感染（病毒、细菌等）、炎症（IBD、胰腺炎、肝硬化等）；除了疾病，医学治疗也会严重影响肠道屏障的完整性，比如细胞毒性药物（抗生素、PPI、阿司匹林等）、化疗的胃肠道毒性和放射治疗，环境压力引起的腹泻在临床上很常见；循环衰竭和缺氧使肠道屏障破坏。
出院患者日后康复进程中急需恢复菌群平衡
从文章开头那位出院患者采访自述中我们可以知道，新冠肺炎患者消化功能出现了很大的问题，肠道菌群不同程度遭受了破坏。需要在日后康复过程中重新构建肠道微生态，修复肠道屏障。
微生态制剂（益生菌、益生元、粪菌胶囊、粪菌移植等）在改善肠道菌群修复肠道屏障中发挥着重要作用。其在肠道中产生的大部分短链脂肪酸被用作能量来源，可以提供高达10%的日常能量需求，尤其是丁酸作为肠道细胞80%的能量来源。可以降低肠腔内的pH值，从而抑制病原微生物的生长。此外，较高的丁酸水平会导致黏蛋白的产生增加，从而减少细菌黏附，改善上皮完整性。
微生态制剂可通过调节上皮屏障渗透性，改变上皮细胞的炎症潜能，调节内源性微生物群的组成和（或）活性，或直接调节免疫细胞活性以保护肠黏膜屏障。如酪酸梭菌能抑制病原菌如霍乱弧菌、福氏志贺菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌的生长，促进双歧杆菌、乳杆菌的生长。
按照李兰娟院士的“从纯粹杀菌，转行促菌，以及杀菌的同时也要促菌，才是感染微生态学治疗的新观念”指导思想。为保证新冠肺炎出院患者顺利进行康复，保持健康的肠道和肠道菌群是十分有必要的，它对于提高我们全身的免疫力至关重要，这或许在很大程度上可以帮助新冠肺炎康复患者日后降低其他感染风险。
因此，对于新冠肺炎出院患者时刻了解自身肠道菌群健康状况和维持肠道微生态平衡，保持身体健康非常重要。
参考文献：
[1] Importance of intestinal colonisation in the maturation of humoral immunity in early infancy：a prospective follow-up study of healthy infants aged 0-6 months.
[2] Commensal bacteria calibrate the activation threshold of innate antiviral immunity.
[3] A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of probiotics to reduce the severity of oral mucositis induced by chemoradiotherapy for patients with nasopharyngeal carcinoma.
[4] Probiotics and prebiotics in intestinal health and disease: from biology to the clinic.
[5] Washed Microbiota Transplantation for Patients With 2019-nCov Infection.
